ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
Акт
комісії про прийняття устаткування
після індивідуального випробування
м. ____________ "__" _______________ 200_ р.
Комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
N __ від "__" _______________ 200_ р.
У складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) ______________________________________________
(П.І.Б., посада,)
Членів комісії - представників
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посади, назви організації)
__________________________________________________________________
Генерального проектувальника
(автора проекту) _________________________________________________
(посада, П.І.Б., назва організації)
__________________________________________________________________
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Органу державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
пожежного нагляду _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
нагляду з охорони _____________________________________________
праці (П.І.Б., посада)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації)
пред'явлено для прийняття устаткування ___________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(перелік устаткування та його коротка характеристика (при
необхідності інформація наводиться в додатку)
змонтоване в ____________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, цеху)
який входить до складу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(назва підприємства, його черги, пускового комплексу)
2. Монтажні роботи виконані _________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій, які виконували монтажні роботи)
3. Проектна документація розроблена _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва проектних організацій, номери креслень і дати їх складання)
4. Дата початку монтажних робіт _____________________________
(місяць і рік)
Дата закінчення монтажних робіт _____________________________
(місяць і рік)
Робочою комісією проведені додаткові випробування
устаткування (крім випробувань, які зафіксовані у виконавчій
документації, що подана генпідрядником): _________________________
__________________________________________________________________
(назва випробувань)
Рішення комісії
Роботи з монтажу пред'явленого устаткування виконані згідно з
проектом, стандартами, будівельними нормами, технічними умовами і
відповідають вимогам прийняття для його комплексного випробування.
Представлене до прийняття устаткування, указане в пункті 1
цього акта, вважати прийнятим з "__" __________ 200_ р. для
комплексного випробування.
Голова робочої комісії __________________
(підпис)
Члени робочої комісії __________________
__________________
(підписи)
ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ
Представники генерального представники замовника
підрядника і субпідрядних
