свідоцтва про державну реєстрацію фізичної особи - підприємця (реєстраційного посвідчення про реєстрацію приватної нотаріальної діяльності, свідоцтва про право на заняття адвокатською діяльністю або іншого документа, що надає право на заняття творчою або іншою діяльністю), довідки про присвоєння ідентифікаційного номера з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів або паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера, офіційно повідомили про це відповідні органи державної влади та мають відмітку в паспорті), пенсійного посвідчення (для інвалідів), паспорта;

• повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду про зміну даних, що вносяться до її особової справи, у тому числі про обставини, що спричиняють зміну статусу добровільності страхування Застрахованої особи (тобто вона підлягає загальнообов'язковому державному соціальному страхуванню від нещасного випадку), протягом десяти днів з моменту їх виникнення;

• сплачувати страхові внески в порядку і строки, визначені цим Договором;

• виконувати інші вимоги, передбачені Законом про страхування та Законом про страхові тарифи, а також іншими нормативно-правовими актами, що регулюють відносини у сфері загальнообов'язкового державного соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, які спричинили втрату працездатності, прийнятими відповідно до цих законів;

• дотримуватись вимог статті 44 Закону про страхування.

2.3. Робочий орган виконавчої дирекції Фонду має право:

• перевіряти достовірність відомостей, наданих Застрахованою особою;

• безоплатно отримувати від Застрахованої особи інформацію, необхідну для виконання обов'язків, покладених на нього Законом про страхування та цим Договором;

• отримувати від Застрахованої особи підтвердження про оплату нею страхових внесків;

• захищати свої права та законні інтереси, у тому числі в суді.

2.4. Робочий орган виконавчої дирекції Фонду зобов'язується:

• надавати безоплатно Застрахованій особі та на вимогу - членам сім'ї померлої Застрахованої особи відомості про суми сплачених страхових внесків та інші відомості, що стосуються Застрахованої особи і подаються до робочого органу виконавчої дирекції Фонду;

• брати на облік у робочому органі виконавчої дирекції Фонду Застраховану особу та видавати Застрахованій особі страхове свідоцтво і повідомлення про взяття на облік;

• вести облік сплачених страхових внесків Застрахованої особи;

• у разі настання страхового випадку виконувати стосовно Застрахованої особи вимоги статті 21 Закону про страхування.

3. Порядок сплати страхових внесків

3.1. Застрахована особа відповідно до статті 6 Закону про страхові тарифи сплачує внесок до Фонду у розмірі однієї мінімальної заробітної плати, а якщо ця особа є інвалідом, - в розмірі 0,5 мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати страхового внеску, у розрахунку на календарний рік.

На момент підписання Договору розмір мінімальної заробітної плати становить
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                          (сума цифрами та словами) 

3.2. Застрахована особа сплачує страховий внесок у такому порядку:

перший внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати ____________________________________________________________________________ одночасно
                                                                                (сума цифрами та словами)
з укладенням цього Договору. При цьому до Договору додається платіжний документ, що підтверджує сплату страхового внеску до Фонду;

наступний внесок - сплачується кожних три місяці, у термін:

другий внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати 

________________________________________________________________
                                                                (сума цифрами та словами) 

до _________________;
                 (дата сплати) 

третій внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати 

________________________________________________________________
                                                                (сума цифрами та словами) 

до _________________;
                 (дата сплати) 

четвертий внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати, установленої на день сплати 

________________________________________________________________
                                                                (сума цифрами та словами) 

до _________________,
                 (дата сплати) 

але не пізніше трьох місяців з дня сплати попереднього страхового внеску. Якщо день сплати страхового внеску припадає на вихідний і неробочий день, то днем сплати вважається наступний за вихідним і неробочим днем. 



3.3. Застрахована особа має право сплачувати страховий внесок авансом. При зміні розміру мінімальної заробітної плати робочий орган виконавчої дирекції Фонду проводить перерахунок авансового платежу і Застрахованій особі надсилається повідомлення про розмір доплати.

3.4. Про зміну показників, зазначених у підпунктах 3.1 та 3.2 пункту 3 Договору, робочий орган виконавчої дирекції Фонду повідомляє Застраховану особу в місячний термін з моменту виникнення змін.

3.5. Застрахована особа сплачує страховий внесок у новому розмірі на підставі повідомлення, отриманого від робочого органу виконавчої дирекції Фонду. Новий Договір у даному випадку не укладається. В інших випадках до цього Договору вносяться зміни шляхом укладення додаткової угоди в письмовій формі, що є невід'ємною частиною цього Договору.

4. Порядок призначення, перерахування та проведення страхових виплат Застрахованій особі, а в разі її смерті непрацездатним членам її сім'ї

4.1. Призначення, перерахування та проведення страхових виплат Застрахованій особі, а в разі її смерті непрацездатним членам її сім'ї проводяться відповідно до статей 21, 28, 29, 33, 34, 35 і 36 Закону про страхування та Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 N 24 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.06.2007 за N 715/13982.

5. Відповідальність Сторін

5.1. При невиконанні або неналежному виконанні своїх зобов'язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, визначену цим Договором та чинним законодавством України.

5.2. Усі спори, пов'язані із цим Договором, його укладенням, або такі, що виникають в процесі виконання умов цього Договору, вирішуються шляхом переговорів між представниками Сторін. Спори та суперечності, що не можуть бути врегульовані шляхом переговорів, вирішуються у судовому порядку.

6. Термін дії Договору

6.1. Цей Договір набуває чинності з моменту його підписання і діє протягом року.

6.2. Термін дії даного Договору: від _____________ до ___________.

6.3. Договір уважається щороку продовженим, якщо за 30 календарних днів до закінчення терміну дії Договору не буде заявлено однією із Сторін про відмову від Договору або його перегляд.

7. Порядок розірвання Договору

Цей Договір може бути достроково розірваний:

• застрахованою особою:

за умови дії Договору не менше одного року;

у разі порушення робочим органом виконавчої дирекції Фонду умов Договору;

за згодою Сторін, якщо Договір діяв не менше одного року;

• робочим органом виконавчої дирекції Фонду у разі:

зміни статусу Застрахованої особи, якщо відповідно до Закону про страхування ця особа підлягає обов'язковому страхуванню від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання;

порушення Застрахованою особою умов Договору, у тому числі щодо термінів та обсягів сплати страхового внеску, зазначених у пункті 3 Договору;

смерті Застрахованої особи.

В інших випадках дострокове розірвання Договору не допускається.

Про розірвання Договору Сторони повідомляють одна одну не пізніше 30 календарних днів з моменту прийняття рішення щодо його розірвання.

        Управління (відділення) виконавчої
    дирекції Фонду соціального страхування
      від нещасних випадків на виробництві
      та професійних захворювань України в
_________________________________________
                                  (район, місто, область)
_________________________________________
_________________________________________
                                    (місцезнаходження)
_________________________________________
                 (начальник: прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________ 

                    Застрахована особа _______________________________________
                           (ідентифікаційний номер)
_______________________________________
                         (прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________
_______________________________________
                               (місце проживання)
_______________________________________
_______________________________________
      (паспорт, серія, номер, ким виданий, дата видачі)
_______________________________________
                                          (телефон) 

М. П. 

__________________
                (підпис) 

  

__________________
                (підпис) 



 

Начальник управління обліку
страхувальників та забезпечення
надходження доходів 

 
 
Н. Зеленська 



 


Додаток 6
до пункту 3.6 Інструкції про порядок перерахування, обліку та витрачання страхових коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 



Журнал обліку фізичних осіб, які застраховані на добровільних засадах, у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

N
з/п 

Дата набуття фізичною особою статусу страху-
вальника 

Номер страхового свідоцтва 

Прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи 

Ідентифі-
каційний номер фізичної особи з Державного реєстру / номер паспорта 

Місце прожи-
вання, телефон, факс 

Дата видачі страхо-
вого свідоцтва 

Особа, що видала страхове свідоцтво, підпис 

Підпис про отримання страхового свідоцтва (дата та номер поштового відправлення, дата та номер повідомлення про вручення листа адресату) 

Дата видачі нового страхового свідоцтва 

Дата зняття з обліку 

Особа, що зняла з обліку платника страхових внесків, підпис 

10 

11 

12 



  Начальник управління обліку
страхувальників та забезпечення
надходження доходів 

 
 
Н. Зеленська 

 


Додаток 7
до пункту 3.8 Інструкції про порядок перерахування, обліку та витрачання страхових коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 



 

Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

Відділення виконавчої дирекції Фонду в ___________________________________________________
                                                                                                                                                (район, місто)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                                          (область) 



СТРАХОВЕ СВІДОЦТВО

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



Відповідно до статті 10 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" це свідоцтво засвідчує факт набуття статусу страхувальника ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                        (повне найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної 
                                                                        особи, місцезнаходження / місце проживання) 

Дата взяття на облік як платника страхових внесків "___" ____________ 200_ р. 



Дата видачі "___" ____________ 200_ р. 

______________
(підпис) 

_________________________
(прізвище, ініціали) 

Начальник відділення
виконавчої дирекції Фонду 

 
______________
(підпис) 

 
_________________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.