-резкой подачи воздуха на вдох (например, при неисправной работе дыхательного автомата или при разрыве мембраны редуктора).
Снижение давления в легких при использовании аппаратов с открытой схемой дыхания возможно в следующих случаях, связанных с недостаточной подачей воздуха на вдох:
-отсутствие воздуха в баллонах;
-спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;
-неудовлетворительная регулировка клапана резервной подачи и ошибки в его использовании;
-неисправности в работе дыхательного автомата.
Баротравма легких в результате внутрилегочного разрежения возможна также при обжатии грудной клетки.
В вентилируемом снаряжении баротравма легких может произойти в случае произвольной или непроизвольной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.
В барокамере баротравма легких вероятна в процессе быстрого снижения давления при задержке дыхания.
Возникновение баротравмы легких наиболее вероятно при дыхании в аппаратах с замкнутой схемой дыхания. Она возможна также при нарушении правил использования любой дыхательной аппаратуры.
Баротравма легких может быть также в результате воздействия подводной взрывной волны, падения с высоты в воду.
3.3. Условия, способствующие возникновению заболевания:
-совпадение вдоха с повышением давления в легких;
-ранее перенесенные заболевания легких;
-индивидуальные анатомо-физиологические особенности легких;
-использование аппаратов с недостаточным запасом дыхательной смеси.
3.4. Признаки баротравмы легких зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества газа, поступившего в кровеносное русло, в средостение или под кожу, а также от наличия или отсутствия пневмоторакса (проникновения воздуха из легких в плевральную полость).
Наиболее характерными признаками баротравмы легких являются:
быстрая потеря сознания (сразу после выхода на поверхность или через несколько минут после выхода);
кашель с выделением пенистой, кровянистой мокроты (кровь можно обнаружить на загубнике и на шлеме-маске, на лице пострадавшего);
-боли в груди, усиливающиеся при вдохе и кашле;
-частое, поверхностное дыхание;
-резкая бледность и синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
-частый, неустойчивый пульс слабого наполнения;
-пониженное артериальное давление;
-подкожная эмфизема (подкожная воздушная опухоль), изменяющая внешний вид пострадавшего;
-нарушение зрения;
-парезы и параличи;
-нарушение дефекации и мочеиспускания;
-прогрессирующее ухудшение состояния больного вплоть до шока.
В случае возникновения открытого или, особенно, клапанного пневмоторакса состояние больного резко ухудшается. При этом появляется выраженная одышка, пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещаются в здоровую сторону, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит*.
*103.5. При постановке диагноза решающее значение имеют обстоятельства несчастного случая, состояние используемого снаряжения и признаки заболевания.
Баротравму легких следует отличать от декомпрессионной болезни и барогипертензионного синдрома. При этом необходимо учитывать, что декомпрессионная болезнь возможна при выходе с глубин более 12 м, а баротравма легких чаще возникает при всплытии с небольших глубин (3-8 м). Кроме этого, для возникновения декомпрессионной болезни необходимы пребывание водолаза под давлением в течение какого-то определенного времени и выход на поверхность с нарушением режима декомпрессии, а возникновение баротравмы легких не зависит от этих факторов.
При барогипертензионном синдроме кровотечение обнаруживается из вен слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а для баротравмы легких характерно легочное кровотечение.
С целью дифференциальной диагностики больного просят прополоскать рот чистой водой, сделать несколько осторожных кашлевых движений и сплюнуть мокроту. Наличие в ней прожилок крови свидетельствует о возможности баротравмы легких, и, наоборот, отсутствие в мокроте видимых следов крови говорит о целости легочной ткани.
Кроме того, причины и механизм развития баротравмы легких и барогипертензионного синдрома различны.
3.6. Первая медицинская помощь включает:
подъем пострадавшего водолаза на поверхность в соответствии с п.4.2.2 ч.II Правил;
освобождение пострадавшего от снаряжения и стесняющей одежды;
транспортировку его к месту расположения барокамеры для проведения срочной лечебной рекомпрессии (транспортировка осуществляется на носилках в положении на животе, голова повернута на бок);
проведение лечебной рекомпрессии в соответствии с требованиями п.3 приложения 2.
После повышения давления в барокамере в случае беспокойства больного ему следует дать 2 таблетки экстракта валерианы, при кашле - 2 таблетки тусупрекса.
В случае затрудненного дыхания из-за судорожного сокращения голосовой щели следует раздражать слизистую оболочку верхних дыхательных путей и кожу лица (щекотать в носу, давать нюхать нашатырный спирт, опрыскивать лицо холодной водой).
Указанные мероприятия не должны задерживать проведение лечебной рекомпрессии.
3.7. Первая врачебная помощь в дополнение к мероприятиям, указанным в п.3.6, предусматривает проведение медикаментозного лечения в условиях барокамеры:
при затрудненной проходимости дыхательных путей введение эуфиллина (2,4% - 5 мл) в растворе глюкозы (25% - 20 мл) внутривенно медленно;
при острой сердечно-сосудистой недостаточности применение коргликона (0,06% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) или строфантина (0,05% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) внутривенно медленно, а в случае прекращения сердечной деятельности и дыхания проведение реанимационных мероприятий (приложение 14);
при возбуждении пострадавшего введение промедола (2% - 1 мл) или седуксена (0,5% - 2 мл) внутримышечно;
при легочном кровотечении применение хлористого кальция (10% - 10 мл) внутривенно или внутрь по одной столовой ложке 3-4 раза в день, викасола (1% - 1 мл) внутримышечно.
3.8. Квалифицированная и специализированная помощь включает:
-при неэффективности режима лечебной рекомпрессии его корректировку согласно п.3 приложения 2;
-при непроходимости дыхательных путей интубацию, коникотомию или трахеостомию (приложение 17);
-при пневмотораксе пункцию плевральной полости толстой иглой с последующим отсасыванием воздуха шприцем (прокол грудной клетки делать по верхнему краю 7-го ребра по задне-подмышечной линии);
-при клапанном пневмотораксе установление непрерывного дренажа с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором;
-при пневмотораксе, проявившемся в ходе декомпрессии, пункцию плевральной полости, как указано выше, после предварительного повышения давления в барокамере на 0,04-0,06 МПа (4-6 м вод.ст.).
Дальнейшая декомпрессия проводится по режиму лечебной рекомпрессии 3.
После окончания лечебной рекомпрессии в тяжелых случаях баротравмы легких пострадавший направляется в пульмонологическое отделение стационара.
3.9. Наиболее частым осложнением баротравмы легких является пневмония. В целях профилактики пневмонии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
3.10. Для профилактики баротравмы легких необходимо соблюдать указанные ниже правила:
-при всплытии на поверхность водолаз не должен допускать задержки дыхания;
-при работе на подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт;
-запрещается прыгать в воду в водолазном снаряжении, не предназначенном для этих целей;
-перед включением в аппарат баллоны его должны быть открыты;
-при включении в аппарат с открытой схемой дыхания, лежащий на грунте, грудная клетка и дыхательный автомат должны находиться на одном уровне;
-баллоны аппаратов должны быть заполнены воздухом до величины рабочего давления;
-при дыхании в аппарате с замкнутой схемой дыхания не допускать ударов по дыхательному мешку аппарата.
4. Баротравма уха и придаточных полостей носа
4.1. Баротравма уха и придаточных полостей носа - это повреждения, которые возникают в результате одностороннего воздействия давления на барабанную перепонку и стенки придаточных полостей носа.
4.2. Причиной заболевания является недостаточная проходимость или полная непроходимость евстахиевых труб и каналов, сообщающих придаточные полости носа с наружным воздухом.
Недостаточная проходимость возникает в результате воспаления этих труб и каналов, их анатомических особенностей или отсутствия у водолазов навыков выравнивания давления в газосодержащих полостях.
В результате нарушения проходимости евстахиевых труб возрастающее в ходе водолазного спуска давление на наружную поверхность барабанной перепонки не компенсируется давлением на внутреннюю поверхность и перепонка прогибается в полость среднего уха.
При снижении давления воздух в полости среднего уха расширяется и прогибает барабанную перепонку в сторону наружного слухового прохода. Такие случаи возникают относительно редко. Причиной баротравмы уха может быть закрытие наружного слухового прохода шлемом гидрокомбинезона или серной пробкой при нормальной проходимости евстахиевых труб.
Степень травмы зависит не только от величины, но и от скорости перепада давления на перепонку. При медленной компрессии барабанная перепонка выдерживает одностороннее давление до 0,06-0,07 МПа (6-7 м вод.ст.), а при резких перепадах давления ее разрыв может наступить при 0,02-0,04 МПа (2-4 м вод.ст.).
Травматизация придаточных полостей носа происходит по такому же механизму, но здесь перепады давления значительно чаще возникают в процессе декомпрессии. В большинстве случаев баротравма уха и придаточных полостей носа возникает на малых глубинах (до 10 м вод.ст.), так как при этом относительная скорость изменения давления наибольшая.
4.3. Фактором, способствующим возникновению баротравмы уха и придаточных полостей носа во всех образцах водолазного снаряжения и в барокамере, является превышение допустимой скорости изменения окружающего давления.
4.4. Признаки баротравмы уха по мере повышения окружающего давления следующие:
-чувство заложенности, понижение остроты слуха, шум в ушах;
-острые колющие боли в одном или обоих ушах;
-внезапное прекращение болей, ощущение тепла в ухе и кровотечение из слухового прохода после разрыва барабанной перепонки.
При осмотре различают три степени баротравмы уха*:*11
I степень - барабанная перепонка втянута и гиперемирована по периферии и вдоль рукоятки молоточка;
II степень - разлитая гиперемия барабанной перепонки;
III степень - разрыв барабанной перепонки и кровотечение из наружного слухового прохода.
Иногда дополнительно возникает раздражение внутреннего уха. Это приводит к развитию синдрома Меньера, который описан в п.2.4.3 настоящего приложения.
Баротравма придаточных полостей носа проявляется болями в лицевой части черепа и иногда сопровождается кровотечением изо рта и носа.
4.5. При диагностике баротравмы уха и придаточных полостей носа следует учитывать указанные в п.4.4 признаки и зависимость появления болей от повышения (понижения) окружающего давления.
Дифференцировка синдромов Меньера декомпрессионного и травматического происхождения проводится исходя из условий спуска. В первом случае это связано с нарушением режима декомпрессии, во втором случае - с недостаточной барофункцией ушей.
4.6. Первая медицинская помощь при появлении боли в ушах или придаточных полостях носа во время компрессии заключается в кратковременной остановке спуска. Если водолаз на остановке не сможет "продуться", то нужно поднять его на 2-3 м и предложить "продуться" повторно. Если барофункция не восстановится, то необходимо поднять водолаза на поверхность.
При появлении боли у водолаза во время декомпрессии в барокамере лицо, осуществляющее медицинское обеспечение спуска, должно прошлюзоваться в барокамеру и закапать пострадавшему по 2 капли нафтизина в каждую ноздрю.
Если та же боль появилась при декомпрессии в воде, то медицинская помощь не требуется, режим декомпрессии нарушаться не должен.
При наличии боли или кровотечения из уха после подъема водолаза на поверхность во всех случаях необходимо наложить на ухо стерильную повязку. Оказывающему помощь запрещается очищать наружный слуховой проход от крови и промывать ухо. Пострадавшему запрещается сморкаться, "продуваться", громко разговаривать.
Первая медицинская помощь при баротравме придаточных полостей носа направлена на остановку кровотечения прикладыванием на лицо льда или полотенца, смоченного холодной водой. При болях следует дать 1 таблетку (0,5 г) анальгина. Пострадавшему предоставляется покой.
При баротравме внутреннего уха (синдром Меньера) больного надо положить на носилки, закапать ему в нос нафтизин и направить его в больницу.
4.7. Первая врачебная помощь предусматривает проведение лечения при баротравме уха III степени и остановку кровотечения при баротравме придаточных полостей носа. При баротравме уха III степени необходимо произвести туалет наружного уха 70%-ным спиртом: ввести в наружный слуховой проход стерильную турунду, смоченную 70%-ным спиртом, закрыть ухо ватным тампоном и наложить повязку. Через 3-4 ч через турунду следует ввести 10-15 капель спирта. Назначается закапывание в нос сосудосуживающих средств 3-4 раза в день. При носовом кровотечении нужно произвести переднюю или заднюю тампонаду носа. Для профилактики осложнений показано применение антибиотиков.
4.8. Квалифицированная и специализированная помощь оказывается лор-специалистом в условиях стационара в случае возникновения синдрома Меньера, при появлении осложнений баротравмы уха и придаточных полостей носа.
4.9. Осложнения в виде гнойного воспаления среднего или внутреннего уха возможны при неправильно оказанной медицинской помощи и при попадании воды и слизи из носоглотки в полость среднего уха.
