Страница 7: НПАОП 0.00-6.02-04. (Попередня редакція)Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (1572)

(найменування лікувально-профілактичного закладу,

ініціали та прізвище керівника)

найменування підприємства,

ініціали та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

2. Вік

(роки, місяці)

3. Місце проживання

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий

5. Попередній діагноз

6. Дата:

захворювання

20

р.

встановлення діагнозу

20

р.

госпіталізації

20

р.

7. Місце госпіталізації

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння)

9. Дата і час передачі первинної інформації

(Посада особи, яка надіслала повідомлення )

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(Посада особи, яка одержала повідомлення)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Зразок

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу,

який призначив комісію)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

20

р.

МП

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася)

200

р. о

год.

хв.

на

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

найменування органу, до сфери управління якого належить

підприємство)

(дата складення акта)

(місце складення акта)

Комісія, призначена наказом

від

200

р. №

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови

(прізвище ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

членів комісії:

(прізвище ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

(прізвище ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

за участю:

(прізвище ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

провела у період з

200

р. по

200

р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),

стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за

професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного

огляду, професійного добору;

наслідки нещасного випадку)

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку

із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався

(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про

проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)

(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність

нормативним вимогам)

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)

на підприємстві)

опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного

випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,

інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до

нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій

потерпілого або інших осіб, характеру аварії)

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків

нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих

виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

індивідуального та медичного захисту встановленим

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною

праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного

випадку і запобігання подібним випадкам)

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з

виробництвом)

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у

разі гострого професійного захворювання (отруєння)

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

зазначенням статей, розділів, пунктів)

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,

з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Члени комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

ПОЯСНЕННЯ

для заповнення акта форми Н-5

Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.

Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).

Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.