Страница 14: НПАОП 0.00-6.02-04. (Попередня редакція)Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (1572)

Зразок

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася)

200

р. о

год.

хв.

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або

(категорія і характер аварії)

(прізвище, ім'я та по батькові особи,

що дає пояснення, її професія (посада), місце

роботи)

Місце проживання:

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(дата подання пояснювальної записки)

Зразок

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові

Стать

Вік

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Діагноз:

основний

супутній

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання

Дата встановлення остаточного діагнозу

Найменування закладу, що встановив діагноз

Реєстраційний номер повідомлення

від

200

р.

Головний лікар

(підпис)

(ініціали та прізвище)

МП

Дата відправлення повідомлення

200

р.

(посада особи, яка надіслала повідомлення)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Дата одержання повідомлення

200

р.

(посада особи, яка одержала повідомлення)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Зразок

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада санітарного лікаря)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

200

р.

МП

АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення

20

р.

2. Місце складення

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

5. Найменування цеху, дільниці, відділу

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

7. Комісія

у складі голови

(прізвище, ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

членів комісії

(прізвище, ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

(прізвище, ім'я та по батькові)

(посада, місце роботи)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної

служби

20

р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу

20

р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого

(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код

стать

вік

(повних років)

професія (посада)

(згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи

,

(загальний)

(за цією професією)

,

(у цьому цеху)

(в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці

14. Діагноз

(найменування основного діагнозу та його код згідно з

класифікатором МХК-10)

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з

класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий

(ініціали та прізвище)

на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)

17. Причина професійного захворювання

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію:

середній -

, максимальний -

;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).

18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

пропозиція, найменування організаційних, технічних і

санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо):

Голова комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

Члени комісії

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(підпис)

(ініціали та прізвище)