13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________

________________________________________________________________


14. Діагноз ______________________________________________________

(найменування основного діагнозу та його код згідно з

________________________________________________________________

класифікатором МХК-10)

________________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з

________________________________________________________________

класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий _____________________________

(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).


16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ____________________________________

______________________________________________________________________


17. Причина професійного захворювання _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:


запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________, максимальний - _________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість

роботи);

інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).

18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується _______________________________________________

______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

______________________________________________________________________

пропозиція, найменування організаційних, технічних і

______________________________________________________________________

санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)


19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


Голова комісії ___________________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)


Члени комісії ___________________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

___________________ _________________________


Додаток 16

до Порядку


Зразок


ЖУРНАЛ

обліку професійних захворювань (отруєнь)


Розпочато "___"________ 200___ р. Закінчено "___"_______ 200___ р.


№ з/п

Прізвище, ім′я та по батькові хворого

Стать

Вік (повних років)

Найменування підприємства

Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство

Найменування цеху, дільниці

Стаж роботи

Загальний

В умовах дії шкідливих виробничих факторів

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Найменування професії

Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння)

Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне

Діагноз

Захворювання встановлено

основний

супутній

Під час медогляду

Лікувально–профілактичним закладом

10

11

12

13

14

15

16


Назва спеціалізованого лікувально–профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз

Наслідки професійного захворювання

тимчасова втрата працездатності

тимчасове переведення на іншу роботу

спроможний працювати за своєю професією

стійка втрата працездатності

група інвалідності

смерть

17

18

19

20

21

22

23


Додаток 17

до Порядку


Зразок


ВІДОМОСТІ

щодо матеріальних втрат, викликаних аварією,

що сталася


"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. на


______________________________________________________________________

(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


1. Категорія і характер аварії

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень)_______

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія_________________________________________

на інших підприємствах__________________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян___________________

від забруднення навколишнього природного середовища______________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)

у тому числі:

у тому числі на підприємстві, де сталася аварія______________________________

на інших підприємствах_________________________________________________


Роботодавець ______________ ________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)


Головний бухгалтер ______________ ______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)


Дата складання "___"_________ 200___ р.


МП


Додаток 18


Зразок


ЖУРНАЛ

реєстрації аварій


на __________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства)

__________________________________________________________________________________________________________________


п/п

Дата і час настання аварії

Категорія і характер аварії

Причини і стислий опис обставин аварії

Економічні втрати від аварії

(тис. гривень)

Тривалість простою об′єкта від початку аварії до введення в експлуатацію, годин (діб)

Заходи, запропоновані комісією з розслідування причин аварії

Відмітка про виконання заходів

1

2

3

4

5

6

7

8










ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 25 серпня 2004 р. №1112


ПЕРЕЛІК

обставин, за яких настає страховий випадок

державного соціального страхування громадян від

нещасного випадку на виробництві та

професійного захворювання


Виконання трудових обов'язків, у тому числі у відрядженні.

Перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці, пов'язаному з виконанням роботи, починаючи з моменту прибуття працівника на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, у тому числі протягом робочого та надурочного часу.

Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, виконання заходів особистої гігієни, час руху по території цеху, підприємства тощо перед початком роботи і після її закінчення.

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні.

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі підприємства або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем.

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до встановленого роботодавцем порядку.

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, тобто дій, які не належать до трудових обов'язків працівника (подання необхідної допомоги іншому працівникові, дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, інших дій за наявності розпорядження або доручення роботодавця).

Ліквідація аварій, наслідків надзвичайних ситуацій техногенного і природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, які використовуються підприємством.

Подання необхідної допомоги або рятування людей, запобігання нещасним випадкам з іншими особами протягом робочого та надурочного часу.

Надання підприємством шефської допомоги.

Перебування у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових (посадових) обов'язків або з дією на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.

Прямування працівника до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця.

Прямування до/чи з місця відрядження відповідно до завдання про відрядження.

Раптове погіршення стану здоров'я або смерть унаслідок гострої серцево-судинної недостатності працівника під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, геологорозвідувальні роботи, які проводяться під землею) чи після виведення працівника на поверхню з ознаками гострої серцево-судинної недостатності, що підтверджено медичним висновком.

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського та рибопромислового флоту в разі перевищення строку перебування його у рейсі, обумовленого колективним договором, або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів.

Оголошення працівника померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків.

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство працівника під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових обов'язків чи дій в інтересах підприємства, незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з'ясування потерпілим особистих стосунків.

Одержання працівником травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, крім випадків, коли основною причиною цієї події стало алкогольне чи наркотичне сп'яніння потерпілого, не обумовлене виробничим процесом, що підтверджено медичним висновком, і якщо цей працівник до нещасного випадку був відсторонений від роботи згідно з порядком, визначеним правилами внутрішнього трудового розпорядку.

Раптове погіршення стану здоров'я працівника під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком, або якщо потерпілий не пройшов медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалась, була протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я.

Перебування працівника на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку, а також під час перебування працівника на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, одержанням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, тренувальних занять.

Вплив на здоров'я працівника шкідливих виробничих факторів, унаслідок якого у нього встановлено професійне захворювання.